8 камъка с големината на едри маниста, извадени от жлъчните канали, ще отнесе за спомен в родния си Бургас 48-годишна пациентка, която беше приета по спешност в Гастроентерологичното отделение на старозагорската Болница „Тракия“ в Стара Загора. Екипът на д-р Иван Сираков изважда камъните неоперативно чрез инвазивна манипулация под рентгенов контрол, известна като ЕРХПГ–ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Пациентката постъпила в увредено общо състояние, с болки в корема, гадене и коремен дискомфорт. Била лекувана и с билки, препоръчани от билколечител - без ефект. Правилната диагноза – запушване на жлъчните пътища, поставя лекар-гастроентеролог в Бургас, който насочва пациентката за лечение в Болница „Тракия“. Лечебното заведение е единственото в Югоизточна България, където се извършват инвазивни диагностични и терапевтични процедури на жлъчните пътища и панкреаса.
Имали сме пациент, от чийто жлъчен канал извадихме 12 камъка. Във Военно-медицинска академия в София сме вадили и по повече, казва д-р Сираков, но не броят на извадените камъни е важен. Важно е, че тази инвазивна манипулация дава възможност пациентите с усложнена жлъчнокаменна болест и камъни в жлъчните пътища да бъдат лекувани неоперативно, казва той. Запушване на жлъчните канали може да предизвика и един-единствен камък. И ако се е вклинил неподвижно в папила фатери - структура в дванадесетопръстника, където се отварят жлъчния и панкреатичния канал - ще предизвика остри болки, пожълтяване на кожата, потъмняване на урината и температура. В случая с пациентката от Бургас въпросните 8 камъчета са се движили нагоре-надолу по жлъчните канали, без да ги запушват напълно. По тази причина жената не е получила типичното манифестно пожълтяване на кожата и болките са били по-търпими.
Нейната EРХПГ е 177-мата, извършена от екипа на д-р Иван Сираков от идването му в Болница „Тракия“ през пролетта на 2017 г., след като в продължение на 17 години гради кариера във Военно-медицинска академия - София. За тези 9 месеца извършването на инвазивната манипулация се е превърнало в абсолютно рутинна процедура, което се дължи на обучеността и сработването на целия екип. Това е инвазивна процедура, изискваща наистина работа в екип - двама лекари, две ендоскопски сестри, работа с рентгенов апарат, анестезиологичен екип, специално оборудвана операционна и т.н, подчертава Д-р Сираков. И, разбира се, да влагаш душа в това, което правиш, а това идва отвътре, нали, споделя той с усмивка.
Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) е инвазивна манипулация за диагностика и лечение на заболяванията на жлъчните пътища и на панкреаса. Чрез специален апарат със странична оптика, наречен дуоденоскоп, се прониква през устата, хранопровода и стомаха, след което се достига до дуоденума (дванадесетопръстника), където e изхода на жлъчните канали. Изследването се прави под рентгенов контрол, позволявайки оценка на проходимостта и на съдържанието на жлъчните канали – може да се открият стеснения, камъни, малформации на жлъчните канали и на панкреатичния канал. От много години тази манипулация е най-вече терапевтична - позволява преодоляването и разширяването на доброкачествени стеснения; поставянето на временни или трайни стентове, изваждане на камъни, вземане на биопсия при съмнение за туморни образувания.
В много случаи ЕРХПГ е алтернатива на хирургичната интервенция или дава възможност за възстановяване и подобряване на състоянието на пациента преди той да бъде опериран, както е при туморни заболявания на жлъчните канали и панкреаса.
Обикновено „жълтите“ пациенти в България са драматични пациенти, казва д-р Сираков. Често те идват късно - когато кожата им вече изглежда не само жълта, а почти оранжева и видът им е доста стресиращ за околните. Обичайната практика е пациенти с жълта кожа и потъмняла урина да се изпращат в инфекциозна болница, за да бъдат изследвани за хепатит. Това може да им бъде спестено, ако личният лекар съобрази и ги изпрати първо на преглед от гастроентеролог и ехография на коремни органи. Един добър ехографист ще установи без затруднение, ако някъде по жлъчния канал има запушване. Редно е да бъдат направени и кръвни лабораторни изследвания. Пациентите трябва бързо да бъдат насочени към гастроентерологичен център, като Болница „Тракия“, в който има възможност да се извърши описаната инвазивна манипулация. За съжаление, това в България рядко се случва, казва д-р Сираков. В България запушването на жлъчните пътища продължава да се лекува предимно хирургично, в много случаи - без да е прецизно диагностицирана причината за запушването на жлъчните пътища. Предприемането директно на отворена операция в тези случаи, излиза извън утвърдените европейски и световни стандарти за поведение при такива пациенти.
При пациенти с камъни в жлъчните канали, които изваждаме при ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография, клиничното подобрение на пациента настъпва буквално няколко часа след манипулацията. Ако те са и с камъни в жлъчния мехур – често питат може ли да им извадим и камъните от жлъчния мехур? За съжаление, това не може да стане, подчертава д-р Сираков. От десетилетия в медицинското изкуство поведението в такива случаи е недвусмислено - хирургично отстраняване на жлъчния мехур. При около 10% от хората с вече отстранен жлъчен мехур, продължават да се образуват камъни в жлъчните канали. Клиничната картина при тях е подобна като при жлъчна криза, въпреки отсъствието на жлъчен мехур.
В последните години ЕРХПГ-процедурата се превърна в алтернатива на хирургичното лечение при заболявания на жлъчните пътища, но когато тя не успее да се справи с проблема (при много тежки и напреднали стеснения на жлъчните канали, при много големи камъни в жлъчните пътища и т.н), лечението е хирургично. Затова е и толкова важна колаборацията с хирургичен екип. В обект на хирургично лечение понякога, макар и много рядко, се превръщат и пациентите с усложнения по време или след ЕРХПГ - тежко, неовладяемо кървене, перфорация и т.н. Гастроентеролозите в Болница „Тракия” работят с екипа на проф. д-р Александър Юлиянов, д.м. който извършва високоспециализирани операции на черния дроб и панкреаса.
Качеството, което това високоспециализирано лечение е дало на вече лекуваните тук близо 180 пациенти, може лесно да бъде оценено, казва д-р Сираков. Когато пациент, който е дошъл в тежко състояние със запушени жлъчни пътища, след няколко дни вече се чувства добре и е изписан или е в значително подобрено състояние и е подготвен за следващия етап от лечението си, ние се чувстваме щастливи и горди с работата си, посочват лекарите от Болница „Тракия“. Въпреки че отделението им разполага само с 15 легла, броят на извършените тук ERCP-процедури скоро ще достигне средния брой манипулации извършени в по-големите центрове не само в България, но и в Европа.
Центрове като този в Болница „Тракия“ дори в Европа не са чак толкова много, посочва д-р Сираков. Причината е в многото изисквания за провеждане на тези инвазивни процедури, огромната финансова инвестиция за създаването на такъв център - операционна с оловно покритие на стените, специален рентгенов апарат C-рамо, поне 2 броя дуоденоскопи, десетки видове ендоскопски консумативи, анестезиологичен екип и висококвалифициран ендоскопски екип. От значение е и дългият период на обучение, който отнема години. Обикновено това са големи болници III-то ниво, които поемат насочени пациенти от цели области.
